Tarifs des médecins : négociation de la dernière chance lundi

C'est fois, c'est promis, ce sera la dernière séance de négociation. L'assurance-maladie, les syndicats de médecins et les représentants des complémentaires santé se retrouvent une dernière fois lundi soir pour tenter d'apporter une solution, forcément partielle, au problème des dépassements tarifaires des praticiens libéraux.

Cette part des honoraires qui n'est pas remboursée par la Sécurité sociale atteint 2,4 milliards d'euros, et elle n'est prise en charge par les mutuelles qu'à hauteur d'un tiers. Les dépassements concernent désormais 41 % des spécialistes, et une part bien plus importante encore des chirurgiens, des ophtalmos ou des gynécologues.

Signeront-ils à un accord ? C'est loin d'être certain. Après plus de quinze heure de tractations, les partenaires conventionnels se sont séparés au petit matin jeudi sans parvenir à s'entendre. Le gouvernement, qui leur avait demandé de signer au plus tard le 17 octobre, a voulu dédramatiser cet échec. « Laissons les discussions se poursuivre encore dans les heures et les jours qui viennent », a déclaré la ministre de la Santé, Marisol Touraine, au congrès de la Mutualité ce jeudi à Nice.

« On a fait les deux tiers du chemin. Il est tout à fait réaliste d'envisager un accord lundi, mais pas à n'importe quel prix », ajoute-t-on on sein du gouvernement. Faute d'accord, l'exécutif promet de passer par la loi.

En attendant, la pression monte du côté des défenseurs des usagers du système de santé. Le CISS, qui fédère une trentaine d'associations de patients, s'est montré très critique sur le rôle accru des complémentaires qui « entendent tirer parti des faibles marges de manoeuvre de l'assurance-maladie » en prenant à leur charge une partie des revalorisations de tarifs que la Sécurité sociale « n'a pas vraiment les moyens de financer ». Le collectif va même jusqu'à dénoncer « une privatisation de l'assurance-maladie ».

La voie d'un compromis acceptable pour deux ou trois des cinq syndicats de médecins -CSMF, SML, MG, Bloc et FMF-est étroite. Le directeur de l'Assurance-maladie, Frédéric Van Roekeghem, a assuré qu'il avait « épuisé toutes les ressources de la négociation ». Et les réticences des syndicats portent encore sur de nombreux points : la procédure de sanction pour les dépassements excessifs -faut-il fixer une limite chiffrée ?-, les hausses de tarifs proposées par l'assurance-maladie -sont-elles réparties équitablement entre les généralistes et les spécialistes  ?-ou encore l'implication des complémentaires santé -certains syndicats la jugent encore trop floue.

Voici les principaux points sur lesquels porte la dernière version du projet d'accord remise aux négociateurs jeudi matin  :

Le texte en discussion prévoit d'abord des sanctions pour les pratiques jugées « excessives ». Une petite minorité de médecins est dans le viseur, ceux qui facturent plus de deux fois et demie le tarif de la Sécurité sociale. Ce seuil à ne pas dépasser, annoncé par Frédéric Van Roekeghem, suscite une vive opposition de la part du SML et du Bloc. Il correspond par exemple à 70 euros pour une consultation de spécialiste remboursée sur la base de 28 euros. Cela ne signifie pas, loin de là, que tous les professionnels concernés seraient effectivement sanctionnés. Le texte prévoit de tenir compte de critères comme la fréquence des dépassements, le taux de dépassement par patient ou encore le « lieu d'exercice » du professionnel. Une exception pourrait concerner notamment la région parisienne. Les directeurs des caisses primaires d'assurance-maladie jugeraient au cas par cas. Philippe Cuq, coprésident du Bloc, redoute « un harcèlement ».

Deuxième point sur lequel porte le texte, un « contrat d'accès aux soins » pour limiter les dépassements. Ce contrat serait ouvert aux praticiens du secteur 2, qui fixent librement leurs honoraires, à condition que leur taux de dépassement moyen soit au maximum de 100 %, soit le double du tarif remboursable. Les professionnels qui signeraient ce contrat s'engageraient à geler leurs honoraires pendant trois ans. Le remboursement de leurs actes par l'assurance-maladie serait amélioré, ce qui réduirait mécaniquement la somme restant à la charge des patients. Ces médecins devraient soigner les 9 millions de patients aux revenus les plus modestes au tarif de la Sécurité sociale (les bénéficiaires de la CMU et les personnes qui peuvent prétendre à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire). En échange, l'assurance-maladie prendrait à sa charge les cotisations de ces praticiens, comme elle le fait déjà pour ceux qui soignent au tarif remboursable.

Pour que ce contrat soit efficace, il entrerait en vigueur, le 1er juillet prochain, « sous réserve qu'au moins 50 % des médecins éligibles y aient adhéré », précise le dernier projet d'accord remis aux négociateurs. Soit environ 12.000 des 24.000 praticiens du secteur 2 éligibles au contrat, selon Frédéric Van Roekeghem.